Entender el tope de Medicare Parte D 

¿Qué es el tope anual de Medicare Parte D?

Desde el 1 de enero de 2025, las personas con planes de la Parte D mediante Medicare tradicional y planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados tendrán un límite anual para sus costos de bolsillo de medicamentos recetados. Todos los medicamentos recetados, incluidos los medicamentos especializados, cubiertos por los planes de la Parte D están incluidos dentro de este tope.

No aplica a los costos de medicamentos que no estén cubiertos en virtud de un plan de la Parte D ni a los medicamentos cubiertos en virtud de Medicare Parte B, como los inyectables y los medicamentos de infusión. Tampoco aplica a las primas mensuales de su plan de la Parte D.

El tope aplica para todos los beneficiarios de Medicare con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, independientemente de su nivel de ingresos.

• En 2025, el tope de Medicare Parte D es de $2,000.
• En 2026, el tope de Medicare Parte D será de $2,100.

¿Cómo lo ayuda el tope de Medicare Parte D?

El tope resultará útil para todas las personas inscritas en un plan de Medicare Parte D al establecer un límite en lo que pagarán cada año por medicamentos recetados. Si bien el tope aplica para todos los beneficiarios, independientemente de su nivel de ingresos, el tope será útil especialmente para quienes tienen costos de bolsillo altos para medicamentos y no califican para el programa federal de Ayuda Adicional.

El tope es automático. No necesita hacer nada para “anotarse” en este beneficio. El único requisito de elegibilidad es participar en un plan de Medicare Parte D. Su plan de salud hará un seguimiento de los costos de bolsillo de medicamentos recetados.

Recuerde que la inscripción abierta de Medicare tiene lugar cada otoño, entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Durante este período, usted debe revisar los planes de Medicare Parte D y seleccionar un plan que se adapte mejor a sus necesidades de salud.

¿Qué cubre el tope?

Todos los medicamentos recetados que cubren los planes de la Parte D entran dentro de este tope, incluidos los deducibles, copagos y coseguros para los medicamentos cubiertos.

No aplica a los costos de medicamentos que no estén cubiertos en virtud de un plan de la Parte D ni a los medicamentos cubiertos en virtud de Medicare Parte B, como los inyectables y los medicamentos de infusión.

¿Qué no incluye el tope de la Parte D?

Este tope no aplica para las primas ni para los medicamentos que un plan no cubre. Tampoco aplica para los gastos de bolsillo para los medicamentos de la Parte B. Medicare Parte B cubre los medicamentos que son administrados por un médico, enfermero u otro proveedor de atención médica en un entorno ambulatorio, como el consultorio de un médico. Por ejemplo, algunos medicamentos contra el cáncer y medicamentos inyectables están cubiertos por la Parte B.

¿El tope afecta la prima de la Parte D?

Este tope no aplica al costo de la prima de su plan de la Parte D. Le recomendamos que revise las tarifas de las primas cuando considere un plan de la Parte D durante la inscripción abierta.

Pagar los medicamentos cubiertos

Usted continuará pagando los costos de bolsillo de medicamentos recetados en su farmacia, a menos que se adhiera al Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare.

Si se adhiere al Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare (una opción de pago disponible a través del plan de salud), su plan de salud le facturará mensualmente y usted realizará los pagos directamente a su plan en lugar de pagarle a su farmacia.

¿Algún medicamento está excluido de los planes de la Parte D?

Los planes de la Parte D pueden elegir no cubrir determinados medicamentos. Sin embargo, deben cubrir medicamentos que entran en una de seis clases protegidas: inmunodepresores (trasplante de órganos), antirretrovirales (VIH/SIDA), antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos (convulsiones) y antineoplásicos (cáncer). Los planes de medicamentos deben cubrir al menos dos medicamentos en otras categorías.

Si le recetan un medicamento que no está cubierto por su plan de medicamentos recetados, estas son algunas opciones:

• Si el medicamento recetado no cubierto es un medicamento de marca, pregunte a su proveedor de atención médica si un equivalente genérico podría funcionar (si existiera alguno).
• Averigüe si hay otros medicamentos recetados en el formulario de su plan que podrían ser eficaces.
• Su proveedor de atención médica puede intentar una excepción al formulario, una solicitud para obtener un medicamento de la Parte D que no está incluido en el formulario de un plan. Si el plan deniega la solicitud, existe el proceso de apelaciones.
• Durante el período de inscripción abierta, desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre, evalúe los planes disponibles para usted. Podría encontrar uno que cubra el medicamento que necesita.

Tenga en cuenta que, si elige pagar por un medicamento que no está cubierto por su plan de medicamentos recetados, su pago no contará para el tope de la Parte D.

¿Cómo sabré cuándo he alcanzado el tope de Medicare Parte D?

Su plan de medicamentos de la Parte D o Medicare Advantage hará un seguimiento de los costos y determinará cuándo se ha alcanzado el tope.

Otras maneras de reducir sus costos de bolsillo de medicamentos recetados

Consejos para ahorrar dinero en medicamentos recetados

Si le preocupa el costo de sus medicamentos recetados, puede haber ayuda disponible. Existen diferentes opciones y recursos disponibles para ayudar a reducir los costos de bolsillo de los medicamentos recetados. Explore nuestra guía sobre las maneras en las que puede reducir los costos de sus medicamentos recetados.

Programa de Ayuda Adicional

El Subsidio por Bajos Ingresos (LIS), o programa de Ayuda Adicional, es un programa federal que ayuda a las personas con planes de medicamentos de Medicare que tienen ingresos y activos limitados a pagar las primas mensuales, los deducibles anuales y los copagos relacionados con sus medicamentos recetados. La Ayuda Adicional cubre casi todos los costos para las personas elegibles. Obtenga más información y averigüe si califica.

Asistencia financiera para sus medicamentos recetados

Existen opciones de asistencia financiera disponibles de múltiples fuentes: el gobierno federal, los gobiernos estatales, los programas sin fines de lucro y el sector privado, que generalmente incluye a empresas con fines de lucro. Lea nuestra guía sobre la asistencia financiera para pacientes.